《延邊州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》政策解讀

一、什么是職工醫(yī)保門診共濟制度？

門診共濟是指職工醫(yī)保參保人員的門診費用，以前主要通過個人賬戶的方式來保障，現(xiàn)在是通過共濟來保障，也就是通過統(tǒng)籌來報銷。共濟保障的明顯特征是：原來從統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是留在統(tǒng)籌基金共濟使用，把參保職工的錢放在一起，給發(fā)生風(fēng)險事件（疾?。┑娜擞?，共同抵御疾病風(fēng)險。

職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是醫(yī)保基金“大池子”；二是個人賬戶，就是“醫(yī)?？ɡ锏腻X”。這次改革可概括為一大、一小兩個“共濟”。

“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，通過統(tǒng)籌基金報銷職工符合要求的普通門診費用，實現(xiàn)全體參保職工之間的共濟保障；“小共濟”就是家庭共濟，即個人賬戶可用于支付職工本人及家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用、在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費用以及家庭成員參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等方面的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟保障?！秾嵤┘殑t》主要明確的是“大共濟”的相關(guān)事宜，“小共濟”事宜在《延邊州醫(yī)療保障局 延邊州財政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法的通知》（延州醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕11號）文件中作出了明確，調(diào)整個人賬戶計入標準和時間節(jié)點也在轉(zhuǎn)發(fā)文中作出了明確。其中退休職工分為兩步：第一步自2023年1月1日起，按延邊地區(qū)2021年基本養(yǎng)老金平均水平作為固定基數(shù)，并按原比例（3.2%）計入退休人員個人賬戶金額；第二步自2024年1月1日起，根據(jù)延邊地區(qū)2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%統(tǒng)一計入退休人員個人賬戶金額。在職職工計入標準按照要求自2023年1月1日起調(diào)整。

二、職工醫(yī)保門診共濟保障機制對參保人帶來哪些實惠？

有人擔(dān)心，門診共濟保障機制落地實施后，單位繳費不再劃入個人賬戶，個人賬戶新計入金額的減少，會不會意味著保障功能降低。雖然個人賬戶的“小池子”輸入少了，但目前來看，門診共濟保障機制優(yōu)化了資源配置，門診就醫(yī)可報銷，小病也有了保障。過去，職工醫(yī)保制度以保住院為重心，住院的醫(yī)保報銷比例較高，但門診費用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷外，其他普通門診醫(yī)療費用只能通過個人賬戶支付。職工醫(yī)保門診共濟保障制度將參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障，擴大了門診報銷范圍，“普通門診費報不了”成為了歷史。此外，普通門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擴大到了三級及以下符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，待遇的可及性進一步增強。

三、哪些費用可以納入普通門診統(tǒng)籌報銷？

職工醫(yī)保參保人在普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，只要符合我們吉林省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄相關(guān)規(guī)定的費用，均可按規(guī)定納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷范圍。

四、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌能報多少？

根據(jù)國家門診保障機制改革和分級診療要求，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別為50%、55%、60%。普通門診統(tǒng)籌起付線在三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)分別為300元、200元和100元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不超過1000元。對于一些常見病、多發(fā)病的普通門診費用，下級醫(yī)療機構(gòu)報銷水平一般高于上級醫(yī)療機構(gòu)，例如：我州職工醫(yī)保在職參保人李某，因為疾病在門診花費了1100元，除去目錄內(nèi)先由個人支付和自費等費用，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用為1000元。如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這些一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)門診就診，起付線假設(shè)為100元，報銷比例是60%，那么最終可以報銷540元；同樣的費用，李某如果在延邊醫(yī)院這類三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，假設(shè)起付線為300元，報銷比例是50%，那么最終可以報銷350元。

五、普通門診統(tǒng)籌對退休人員有什么傾斜政策嗎？

職工醫(yī)保參保退休人員，普通門診統(tǒng)籌對退休人員的傾斜支付比例同統(tǒng)籌區(qū)住院統(tǒng)籌基金傾斜比例一致。假設(shè)參保退休人員張某所在統(tǒng)籌區(qū)，當(dāng)?shù)匾?guī)定退休人員住院時報銷比在職人員多報2%，那么張某在三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，普通門診統(tǒng)籌也同樣多報2%，達到52%、57%、62%。

六、統(tǒng)籌基金年度最高支付限額指什么？

本次政策調(diào)整，門診報銷“額度”由政策范圍內(nèi)費用的年度最高限額統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。原有“限額”主要是指參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，新“限額”指醫(yī)保統(tǒng)籌基金對參保人一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用進行報銷的最高限額。例如，在職的參保人趙某在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用1500元，報銷比例就為60%，不考慮起付線因素，趙某最終能報銷1500*60%=900元，因為我們的年度最高支付限額為1000元，他還沒有超過，所以最后的報銷額度就是900元；但是當(dāng)趙某發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用是2000元時，他理論上報銷2000*60%=1200元，但1200元已超過我們的1000元的年度統(tǒng)籌基金最高支付限額，故趙某最終能報銷1000元。二級和三級定點醫(yī)療機構(gòu)按照55%和50%的比例以此類推。

七、職工醫(yī)保參保人患有慢性病，在門診能報銷嗎？

職工醫(yī)保參保人，符合門診慢性病準入標準的，可按規(guī)定享受門診慢性病報銷待遇。支付比例暫定的是60%。具體病種及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額另行制定。

八、職工醫(yī)保門診特殊疾病有什么政策？

職工醫(yī)保參保人員，符合門診特殊疾病準入標準的，可按規(guī)定享受門診特殊疾病報銷待遇。起付標準原與同等級住院起付標準一致，支付比例按同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。為了減輕參保人醫(yī)療負擔(dān)，門診特殊疾病一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標準。其中，如果參保人一個自然年度內(nèi)在二級定點醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)達到門診特殊疾病起付標準，但因病情需要，需要前往三級定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，起付標準僅需補差即可。

九、醫(yī)保急診、搶救的費用能報銷嗎？

急診是指醫(yī)療機構(gòu)為急性病患者進行緊急治療的門診。搶救是指在緊急危險情況下的迅速救護。在門診發(fā)生符合規(guī)定的急診（含急診留觀）、搶救醫(yī)療費用，參照同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院待遇支付政策執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

十、不住院，在門診做的手術(shù)能報銷嗎？

對相關(guān)日間手術(shù)可以在門診報銷。實行收付費管理的，不設(shè)起付線，支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

十一、享受門診慢特病職工參保人，在門診或住院時，治療藥品同時符合普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病和醫(yī)?！半p通道”藥品的支付范圍，應(yīng)該怎么報銷？

參保人就診時應(yīng)主動告知本人的門診保障類別，繳費時如普通門診和門診慢特病待遇有交叉時，優(yōu)先享受門診慢特病待遇，住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。門診慢特病用藥與醫(yī)保“雙通道”藥品有交叉時，執(zhí)行“雙通道”藥品政策。

十二、什么時候能享受到上述政策？

《延邊州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》自2023年1月1日起執(zhí)行。

來源：延邊州人民政府官方網(wǎng)站